ARCAL MOLSHEIM      INSCRIPTION A UNE ACTIVITE

Référence de l'activité
Nom de l'activité *
Date de l'activité *

 

Nom * Prénom * Montant
Nom Prénom Montant
        Total

 

Adresse Email *
Numéro Téléphone *

 

Observations

 

Règlement

Je paie par chèque        Je paie par virement    

Vous voudrez bien adresser à notre trésorier

un chèque libellé au nom de :

ARCAL MOLSHEIM

 

 IBAN :  FR76 1027 8014 0000 0102 4004 088  
BIC : CMCIFR2A
Domiciliation : CCM REGION MOLSHEIM
Titulaire du compte : AMIS DE LA RETRAITE
 COMPLEMENTAIRE EN ALSACE LORRAINE

TRESORIER : M. Roland OFFNER 53, rue de la Fontaine 67140 BARR